بسم الله الرحمـن الرحيــم

 رابطة الجامعيين

جامعة بوليتكنيك فلسطين

نموذج طلب التحاق

(نمـوذج انترنت)

دائـرة القـبــول والتسجيـــــل

 أولاً : المعلومات  الشخصية :

 1. الاسم حسب كشف الثانوية :

 بالعربية : ...............................................................................................

 بالانجليزية : ............................................................................................

 2. الجنس :

□ ذكر

□  انثى

 3. الجنسية :

□ فلسطينية

□  اخرى

 4. الحالة الجتماعية

□ اعزب

□ متزوج

 5. رقم الهوية : ............................................

 6. تاريخ الولادة :           /              / 

 7. مكان الولادة : ............................................

 8. اسم ولي الأمر : ........................................................ صلة  القرابة ......................................

 9. العنوان : .........................................................................................................................

.........................................................................................................................................

   10. رقم الهاتف :..................................

 ثانياً: المعلومات الأكاديمية :

 1. مصدر الشهادة الثانوية :

□ فلسطين

□ اخرى / حدد .............................

 2. تخصص الثانوية : .................................................

3. فرع الثانوية : ..................................................

 4. معدل الثانوية: ................... سنة الحصول عليها ..................

 5. رقم الجلوس : ..................................................

 6. الإختيارات:

الخيارات التخصص الكلية
الأول    
الثاني    
الثالث    

. هل سبق أن التحقت بجامعة البوليتكنيك :

□ نعم

□ لا

 إذا كانت الإجابة نعم اكتب اسم التخصص : ....................................................................

 ثالثاً: خاص بالطلبة المحولين من كليات أو جامعات  أو تخصصات اخرى :

 1. اسم الكلية / الجامعة :

 بالعربية : ..........................................................

 

 بالانجليزية : ......................................................

 2. التخصص قبل التحويل : ....................................

 3. مجموع الساعات المعتمدة التي اتمها الطالب : ...........

 4. المعدل التراكمي : ......................

 5. آخر فصل دراسي انتظم به الطالب : ....................

 ملاحظة : يرفق كشف علامات الجامعة أو الكلية التي درس فيها الطالب.